L’ATTIVITA’ FISICA NEL BAMBINO E
NELL’ADOLESCENTE DIABETICO

B A C K G R O U N D
Spesso il solo parlare di Diabete Mellito crea delle situazioni di disagio nei ragazzi insulino-dipendenti. Quando il pediatra , poi , parla di attivita’ fisica (A.F.) , il disagio puo’ acuirsi se essa viene prescritta e , quindi , viene vissuta come un ulteriore adempimento. D’altra parte nella nostra societa’ dominata dalla fitness il bisogno di A.F. e’ , non solo naturale nel ragazzo IDDM , ma spesso “imposto” dal contesto sociale.
Anche se entrare in una lega di basket o di calcio ovviamente è molto più impegnativo che mettersi un paio di scarpette e giocare nel parco con gli amici , in ogni caso il ragazzo e i genitori devono sempre prendere in considerazione la tempistica del gioco in rapporto ai pasti, all’azione dell’insulina e alle richieste di snack.
Occorre che sempre prima di uscire di casa si abbia ben chiaro il piano di trattamento e prevenzione delle crisi ipoglicemiche. Infatti il ragazzo con diabete potrebbe essere preoccupato non soltanto di giocare al meglio ma anche dell’imbarazzo potenziale di avere una crisi ipoglicemica davanti agli amici, al direttore di gara e agli spettatori.
Sarà nostro compito pertanto dare un razionale nel suggerire di praticare A.F. mostrando gli aspetti benefici sul piano fisico e psicologico e altresi’ fornire delle linee guida atte ad assicurare un esercizio fisico sicuro e di successo per tutti i ragazzi ed anche per le famiglie.
I benefici dell’attività fisica durante il gioco e in generale durante gli sport di gruppo del ragazzo si verificano a molti livelli.
I benefici immediatamente evidenti come il miglioramento dello stato di allenamento e di coordinazione interagiscono con quelli un po’ meno evidenti ma altrettanto importanti che vanno ricercati nelle aree della auto- stima e auto- fiducia in se stessi.
Partecipare ad attivita’ sportive (specie quelle a squadre) e’ inoltre utile al ragazzo da un punto di vista sociale poiche’ gli insegna la cooperazione , il lavoro di gruppo , la partecipazione al gruppo e così via inserendosi piacevolmente nel processo di crescita. Nei ragazzi IDDM oltre a cio’ la A.F. ha comunque anche un’altro significato di tipo “biologico-comportamentale”.(1)
Negli adulti IDDM , come nei ragazzi , i benefici dell’esercizio regolare comprendono il miglioramento della sensibilità insulinica(2), della fitness cardio-vascolare , la riduzione dei lipidi plasmatici (3) come anche la riduzione della pressione arteriosa. Dimostrazioni scientifiche presenti in letteratura confermano che l’esercizio fisico regolare migliora i livelli glicemici ed il compenso metabolico in generale (4).
Questi ed altri vantaggi sul piano fisico e psico-sociale permettono di raccomandare l’esercizio fisico per il valore terapeutico che ha.
FISIOLOGIA
In condizioni normali il mantenimento della normoglicemia è dovuto ad un adattamento ormonale, consistente in una diminuzione dell’insulina ed aumento degli ormoni controinsulari che fanno aumentare la produzione epatica di glucosio:
1. La diminuzione della produzione d’insulina esalta la produzione epatica di glucosio e la scissione dei grassi;
2. L’aumento della produzione di ormoni controregolatori (glucagone, adrenalina e, se l’esercizio dura a lungo, anche cortisolo e GH) serve a rifornire l’organismo di glucosio a mano a mano che il muscolo lo utilizza.
DIFFICOLTA’ DA AFFRONTARE
Nel consigliare ad un adolescente con il diabete l’esercizio fisico dobbiamo pensare di dover affrontare una serie di difficoltà.
Per molti la maggior difficoltà sta nel bilanciare introito di carboidrati , dispendio energetico ed effetto insulinico e quindi mantenere il controllo glicemico durante la normale attività di gioco ed anche dopo.
Una eccessiva attenzione nei confronti della malattia raramente è gradita ad un ragazzo con il diabete. Ad esempio interrompere una fase di gioco per fare uno stix polarizza una attenzione non voluta sul ragazzo con il diabete. D’altra parte lasciare che il gioco fluisca normalmente senza curarsi del problema può essere complicato da maggior frequenza di episodi ipoglicemici o iperglicemici.
Ipoglicemia da attività fisica
L’ipoglicemia da esercizio fisico è prodotta dall’aumento della sensibilità insulinica e dalla riduzione delle scorte di glicogeno in rapporto all’aumentato dispendio energetico.
Alcuni ragazzi possono scambiare i sintomi dell’ipoglicemia con quelli tipici della fatica da esercizio fisico.
Ignorare i sintomi può provocare una ipoglicemia grave immediatamente dopo l’esercizio (5). Al contrario la paura di una reazione ipoglicemica può talora comportare una eccessiva introduzione di cibo sotto forma di snack o addirittura il fatto di evitare completamente l’attività.
L’ipoglicemia può essere prevenuta dagli snack prima dell’esercizio fisico , durante o anche alla fine dell’esercizio in rapporto al tipo di attività (prevalentemente aerobica o anaerobica o mista) e alla sua tempistica a sua volta in rapporto al pasto del ragazzo e al tipo di terapia insulinica utilizzata.(6)
Quando si considera il tipo e la quantità dello snack e’ importante considerare la quantità dell’insulina che andrà ad agire durante e dopo l’esercizio fisico , la distanza dall’ultimo pasto e la durata /intensità dell’attività fisica.
La pianificazione degli snack (vedi tabella 1) e la pianificazione in generale dei pasti dovrebbe anche riflettere il tempo dedicato giornalmente all’attività fisica organizzata e all’attività spontanea tipica del ragazzo e dell’adolescente. Coloro che interagiscono con il ragazzo regolarmente come i genitori, l’allenatore, il preparatore atletico, gli amici ed i compagni di squadra, dovrebbero conoscere quali sono i sintomi dell'ipoglicemia del ragazzo e saper instaurare un trattamento. Occorrerebbe anche avere sempre disponibile e a portata di mano degli snaks , zucchero e bevande zuccherate ai bordi del campo o nella borsa del ragazzo IDDM. Per tale ragione può essere una buona idea per i genitori partecipare o comunque essere disponibili nei primi periodi di attività fisica quando possibile. Inoltre il medico o l’assistente sanitario dovrebbero assicurare sia il ragazzo che i genitori che una reazione ipoglicemica non automaticamente significa che egli deve abbandonare il campo di gioco una volta che l’ipo sia risolta, anzi , spesso , è rassicurante ed appropriato farlo ritornare a giocare.
Iperglicemia da attività fisica
L’iperglicemia da esercizio interviene per deficienza insulinica. Quando la glicemia sale al di sopra di 250 mg/dl e’ bene fare un test delle urine per la ricerca dei corpi chetonici. Se sono presenti i corpi chetonici nelle urine è importante ritardare o rimandare l’esercizio fisico fino a quando essi non scompariranno. In caso di assenza di chetonuria l’esercizio fisico è accettabile fino a quando la glicemia non superi 300mg per dl (7). A volte i livelli glicemici possono essere elevati immediatamente dopo sport competitivi o esercizio fisico intenso per effetto dell’attività
adrenergica (8). In questa situazione se la chetonuria è assente , cosa che suggerisce livelli insulinemici sufficienti , una strategia efficace potrebbe essere di ridurre significativamente gli snack pre-esercizio. In alternativa si potrebbe ridurre lo snack soltanto di poco e rivalutare la dose insulinica quando il ragazzo si trova nella medesima circostanza. Quando l’attività è programmata una o due ore dopo il pasto può non essere necessario aggiungere i carboidrati all’inizio ma sarà necessario farlo durante e dopo l’attività.
Comunque il “timing” ideale per l’A.F. affinche’ non vi sia ne’ un eccesso di insulina circolante ne’ una carenza eccessiva di essa , e’ da collocarsi almeno 3-4 ore dopo l’insulina regolare , 8 ore dopo l’insulina intermedia e 11/2 -3 ore dopo l’analogo Lyspro dell’insulina umana.(9)
Schemi terapeutici a due inezioni al di’ , ancorche molto rari in eta’ pediatrica e l’uso di insuline lente ed ultralente sono assolutamente incompatibili con la pratica dell’esercizio sicuro.
Adattamento degli snack e della dose insulinica
È consueto fra i ragazzi correggere l’ipoglicemia con barrette di cioccolatto. Anche se in realtà molti lo usano con buoni risultati è bene tenere presente che il grasso contenuto nella cioccolata può ritardare l’assorbimento dei carboidrati e questo può essere controproducente. Per questa ragione uno snack più adatto potrebbe essere rappresentato dai crackers che sembrano più efficaci. È anche possibile che l’aggiunta di snack possa causare un aumento della glicemia dopo l’esercizio: quando questo accade è buona regola imparare a ridurre la quantità dello snack .
Infine bisognerebbe adattare la dose insulinica già preventivamente se l’esercizio e’ programmato.
Spesso i ragazzi riferiscono di poter cambiare le loro dosi perché “sentono “ la loro glicemia ma come abbiamo già detto prima alcuni ragazzi possono confondere le sensazioni create dall’attività fisica con quelle dell’ipoglicemia.
Per questa ragione è molto importante misurare effettivamente la glicemia dopo l’esercizio fisico per valutare gli effetti dell’esercizio individuale e per fare quindi gli adattamenti necessari.
Se la glicemia è inferiore a 100 mg /dl dopo l’esercizio è bene assumere 15 -30 gr. di carboidrati immediatamente e rivalutare lo schema di alimentazione o snack prima dell’esercizio o l’adattamento insulinico prima dell’esercizio. (10)
I ragazzi e gli adolescenti come gli adulti vanno facilmente incontro alla ipoglicemia tardiva post esercizio: nella gran parte dei casi è buona regola assumere uno snack molte ore dopo l’esercizio e ridurre la dose di intermedia serale.
La pianificazione dell’A.F. nei ragazzi diabetici dovrebbe tendere a raggiungere almeno due obiettivi :
1) valutazione preliminare delle necessità fisiche e degli adattamenti necessari in termini di alimentazione e di richiesta di insulina;
2) valutazione delle necessità psicologiche del ragazzo e dell’approccio nei confronti del diabete.
Il ragazzo potrebbe infatti essere imbarazzato nei confronti della malattia o magari, invece, anche sentirsi a suo agio.
PRESCRIZIONE DELL’ESERCIZIO
Gli obiettivi specifici di un programma di esercizio per ragazzi con diabete mellito di tipo 1 dovrebbero essere focalizzati sul mantenimento della crescita normale e sulla prevenzione della ipoglicemia da esercizio fisico.
La alleanza americana per la salute , l’educazione fisica , la ricreazione e la danza raccomanda che i ragazzi facciano almeno trenta minuti di esercizio fisico al giorno (11). Ciò è valido anche per ragazzi IDDM. In Italia esiste dal 1990 l’ANIAD (ASSOCIAZIONE NAZIONALE ITALIANA ATLETI DIABETICI) che si occupa della promozione, della educazione e della tutela legale dei diabetici, anche in fase adolescenziale . Anche le associazioni dei giovani IDDM e delle loro famiglie (A.G.D., F.D.G.) possono costituire un valido riferimento.
ASPETTI LEGALI
In Italia, la legge 115/87 afferma, anticipando quanto poi sancito dalle dichiarazione di S. Vincent, che “ la malattia diabetica non costituisce motivo ostativo al rilascio del certificato di idoneità fisica….., per lo svolgimento di attività- fisiche a carattere agonistico”. Il certificato di idoneità fisica, quindi, può essere rilasciato direttamente dal pediatra curante, in caso di partecipazione alle lezioni di educazione fisica, iscrizione in palestra, piscina ed altre attività amatoriali come i giochi della gioventù. Per l'attività agonistica vera e propria (consentita peraltro solo da una determinata età in poi , variabile a seconda del tipo di sport di squadra), la legge 115/87 prevede che la certificazione venga rilasciata dallo specialista in medicina dello sport (come per tutti gli altri ragazzi) previa presentazione di un certificato del diabetologo curante attestante lo stato di malattia compensata, la capacità ottimale di autocontrollo del ragazzo e l’assenza di complicanze nvalidanti). Quanto al tipo di attività da consigliare, i ragazzi diabetici possono partecipare alla maggior parte delle attività aerobiche e degli sport di squadra. Nella tabella 2 sono indicate le principali attività consigliate ad IDDM in età pediatrica e le gradualità con cui affrontarle in rapporto all’età.
CONCLUSIONE
Per un ragazzo con diabete in genere la “prescrizione” di esercizio fisico è meno formale di quanto non succeda per gli adulti. Si tiene conto, per esempio, delle preferenze personali del ragazzo e dell’adolescente , del livello di abilità sviluppato e comunque delle tendenze fisiche e delle tendenze naturali.
A questo punto è compito del professionista (e del genitore) determinare le necessità insuliniche o alimentari in rapporto al tipo individuale di attività fisica tenendo presente che ogni adattamento deve essere estremamente individualizzato e guidato da un intelligente autocontrollo glicemico. I genitori svolgono un ruolo fondamentale nel successo che il ragazzo realizza nel bilanciare le necessità dell’esercizio e del controllo glicemico (12).
Supporto Alimentare Per Sforzi Protratti e Intensità Moderata (tab. 1)
GLICEMIA
(mg%) Supporto alimentare
(grammi di glucidi) Alimento
(Equivalenti) < 100 Subito 15-30
poi 10-15
prima di ogni
ora
successiva 1 panino al
prosciutto +1
eq. di frutta o
latte subito;
1 eq. di frutta o
latte ogni ora
successiva da 100 a 170 10 –15 prima
di ogni ora di
attività 1eq. di frutta o
latte da 170 a 250 Subito niente,
poi 10-15
prima di ogni
ora 1eq. di frutta o
latte prima di
ogni ora
successiva
successiva da 250 a 300
(chetonuria
assente) Subito niente,
poi 10-15
prima di ogni
ora
successiva 1 eq. di frutta o
latte prima di
ogni ora
successiva Da 250 a 300 (chetonuria presente) non iniziare
l’attivita non iniziare
l’attività
Linee guida per l’introduzione all’attività fisica e la partecipazione ad attività sportive in ragazzi ed adolescenti IDDM (tab.2)
PRIMA INFANZIA
3-5 anni RAGAZZINI
6-9 anni ADOLESCENTI
10-12 anni LINEE – GUIDA -Nessuna competizione
- Istruire attraverso la dimostrazione
- Dare importanza al divertimento
- Ridurre al minimo le attività competitive senza dare importanza al punteggio
- Mantenere flessibili le regole
- Non scegliere sport complessi da effettuare
- In questa età si possono cominciare a valorizzare le singole abilità naturali e allenarsi per eventuali partecipazione a sport veri e propri Attività Raccomandate Gioco libero, piccole passeggiate, correre, nuotare, fare capriole Ginnastica, andare in bici,Pattinaggio,Nuoto.
Inizio delle attività di squadra Calcio- Nuoto- Tennis-Ciclismo-Pallavolo-Ginnastica artistica Danza.
Si ringrazia per la collaborazione il dott. Felice Strollo INRCA Roma
Dott. Gerardo Corigliano
NAPOLI
BIBLIOGRAFIA:
1. Rowland TW: Exercise and Children’s Health. Champaign, IL, Human Kinetics Books, 1990, p.215-33
2. Landt KW, Campaigne BN, James FW, Sperlig MA: Effects of exercise training on insulin sensitivity in adolescents with type 1 diabetes. Diabetes Care 8;461-65, 1985
3. Audrey Austin, MD, Vijay Warty, PHD, Janine JanoskyPHD, Silva Arslanian, MD The Relationship of Physical fitness to Lipid and Lipoprotein(a) Levels in Adolescents With IDDM Diabetes Care , volume 16 number 2, February 1993 pagg.421-425.
4. Stratton R., Wilson DP, Endres RK, Goldstein DE: Improved glycemic control after supervised 8- week exercise program in insulin-dependent diabetic adolescents. Diabetes Care 10:589-93, 1987
5 Bhatia V, Wolfsdorf JI: Severe hypoglicemia in youth with insulin-dependent diabetes mellitus
frequency and causative factors. Pediatrics 88:1187-93,1991
6. Holleroth H: A Guide for Children and Youth With Diabetes. Boston, MA, Joslin Diabetes
Center, 1988Dependent (Type1)
7. Santiago J (Ed.):Medical Management of Insulin-Dependent (Type1) Diabetes. Alexandria,
VA, American Diabetes Association, 1994, p. 69-70
8 S. Altan Yasar, Tivadar Tulassay, Laszlo Madacsy, Anna Korner, Laszlo Szucs, Ivan Nagy
Antal Szabo, Miklos Miltenyi. Sympathetic- Adrenergic Activity and Acid- Base Regulation
under Acute Physical Stress in Type I (Insulin-Dependent) Diabetic Children
1994;42:110-115
9 G. Corigliano, S. Turco, S. Gentile, M. Agrusta, A. Perrelli, C, Scurini: Modificazioni
Endocrino-metaboliche pre-post esercizio fisico in IDDM trattati con analogo LYSPRO
Atti del XII congresso AMD 1999, Chia Laguna; pagg. 491/495.
10 M. Agrusta: L’integrazione dei carboidrati in rapporto all’attività fisica in IDDM. In :” Sport e Diabete “ Bollettino dell’ANIAD anno 3° n.1 Gennaio- Aprile 1998
11 Green L. Adeyanju M: Exercise and fitness guidelines for elementary and middle school children. The Elementary School Journal 91:437-44,1991
12 P. Fontana: Il Giovane Diabetico tra famiglie ed ambiente sociale: ipotesi educative per la diffusione dell’attività fisica. In :” Atti del VII Corso Nazionale di Sport 1995 per Diabetici insulino-dipendenti e II Corso Nazionale ANIAD di formazione per diabetologi su “Diabete e Sport” pagg.69-87 Ed. Zoppelli- Dosson (TV)- 1996
LETTURE CONSIGLIATE PER RAGAZZI IDDM E LE LORO FAMIGLIE:
• F. DAMMACCO, A. FOLORNI: “IL DIABETE NEL BAMBINO E NELL’ADOLESCENTE”. T.R. EDITRICE
• R. LOMBARDI: “ANTOLOGIA DEL DIABETE – FATTI E PERSONE-“ la lezione di educazione fisica pagg.191-195