IL PROGRAMMA OTTIMALE DI ATTIVITÀ FISICA
PER LE PERSONE AFFETTE DA DIABETE MELLITO

Pierpaolo De Feo1, Giovanni Annuzzi2, Gerardo Corigliano3,
Gabriele Riccardi2
1Sezione Medicina Interna, Scienze Endocrine e Metaboliche, DIMI, Università di Perugia
2Dipartimento di Medcina Clinica e Sperimentale,
Università di Napoli Federico II
3Servizio di Diabetologia A.I.D. , Napoli

Indirizzo per la corrispondenza:
Prof. Pierpaolo De Feo
IMISEM, DIMI
Via E dal Pozzo
06126 Perugia
defeo@dimisem.med.unipg.it

E’ stato dimostrato da diversi studi epidemiologici che la pratica regolare dell’esercizio fisico di tipo aerobico si associa ad una significativa riduzione del rischio di mortalità per tutte le cause, di mortalità coronarica e per alcune neoplasie. Nei pazienti diabetici di tipo 1 i benefici dell’esercizio fisico sono gli stessi dei soggetti non-diabetici. Nei pazienti con diabete di tipo 2 i benefici sono anche maggiori perché l’esercizio fisico rappresenta un’efficace arma di prevenzione e trattamento dell’iperglicemia e dell’intera sindrome metabolica. La recente pubblicazione dei risultati dello studio statunitense DPP (Diabetes Prevention Program Research Group) che dimostra che una moderata attività fisica, in aggiunta a modifiche dietetiche, riduce di circa il 60 % la comparsa del diabete in soggetti con intolleranza ai carboidrati, rappresenta un ulteriore stimolo per implementare i programmi per aumentare l’adesione dei pazienti con o a rischio di diabete di tipo 2 alla pratica regolare dell’attività fisica aerobica. In questa ottica e per migliorare la qualità dei programmi di attività fisica suggeriti ai pazienti diabetici è stato organizzato dal Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale dell’Università di Napoli Federico II, dalla Facoltà di Scienze Motorie dell'Università Parthenope di Napoli e dall’A.N.I.A.D. (Associazione Nazionale Italiana Atleti Diabetici) il primo corso di aggiornamento: "L'attività fisica nei pazienti con diabete o altre malattie metaboliche" (Napoli 7-9 febbraio 2002). Obiettivo primario del corso è stato quello di educare gli istruttori di educazione fisica sulle problematiche dell’esercizio fisico nel diabete, vista la crescente presenza di pazienti diabetici di tipo 1 e 2 nelle palestre.
Alla fine delle tre giornate del corso è stato concordato tra discenti e relatori un programma ottimale di attività fisica da proporre ai pazienti con diabete mellito di tipo 1 (Tabella 1) e di tipo 2 (Tabella 2).
Per quanto riguarda i pazienti con diabete mellito di tipo 1, le attività consigliate sono tutte quelle aerobiche pure o prevalentemente aerobiche con la raccomandazione di
massimale. Il calcolo della frequenza cardiaca ottimale in base all’intensità dell’esercizio può essere fatto con la formula riportata in tabella. E’ consigliabile l’uso del cardiofrequenzimetro che consente, mediante telemetria, la misurazione istantanea della frequenza cardiaca e di fissare degli allarmi acustici se la frequenza prestabilita viene superata. La durata dell’esercizio, fatto salvo il riscaldamento ed il defaticamento, viene proposta dai 30 ai 60 minuti. E’ possibile anche una durata maggiore ma il paziente deve controllare dopo un’ora dall’inizio dell’esercizio fisico la glicemia per decidere sull’opportunità o meno di assumere carboidrati. Le precauzioni specifiche per i pazienti diabetici riguardano la cura del piede, l’uso di calzature idonee e il monitoraggio glicemico. Il momento ottimale per incominciare la seduta di esercizio fisico è 2 ore dopo la somministrazione di un analogo ad azione pronta o 3-4 ore dopo la somministrazione di insulina umana regolare. Il controllo della glicemia prima di iniziare la seduta è indispensabile. Se la evitare un impegno agonistico per durate superiori all’ora perché, con i metodi di rilevazione della glicemia attuali, esso è difficilmente compatibile con la necessità di monitorare la glicemia. Gli sports sconsigliati sono quelli anaerobici o prevalentemente anaerobici caratterizzati da esercizi di tipo isometrico (di forza), gli sports da combattimento con contatto fisico e nei pazienti affetti da retinopatia diabetica le attività che comportano frequenti scuotimenti del capo come la corsa in discesa e la mountain bike. Non consigliati sono anche gli sports che richiedono una particolare vigilanza e/o prontezza di riflessi. In questi casi, una possibile ipoglicemia potrebbe mettere a rischio la vita del paziente o di altre persone. In particolare, viene fortemente sconsigliata l'immersione subacquea perché richiede dei tempi obbligati per l’emersione che non sono compatibili con la gestione della crisi ipoglicemica. Per quanto riguarda l’intensità a cui svolgere l’esercizio fisico, trattandosi di soggetti giovani, spesso già dediti ad attività agonistiche, si propone un range compreso tra 40 e 80% della VO2
glicemia è inferiore a 150 mg/dl è consigliata l’assunzione di 20-50 g di carboidrati (anche mono- disaccaridi) in base all’intensità della seduta. Se l’esercizio si protrae per più di 1 ora è necessaria una breve interruzione per ricontrollare la glicemia perché spesso è necessario ripetere l’assunzione dei carboidrati. Se, prima dell’esercizio, la glicemia supera i 250 mg/dl è probabile che il paziente sia criticamente sottoinsulinizzato o che abbia assunto un eccessivo carico di carboidrati. Nel primo caso è opportuno rimandare la seduta. Nel dubbio, si consiglia di eseguire un test per la ricerca di corpi chetonici nelle urine, di iniziare l’allenamento solo se la chetonuria è assente, di controllare dopo 30-40 minuti l’andamento della glicemia e di prevenire accuratamente la disidratazione. Per la dieta valgono i suggerimenti dietetici generali per gli sportivi che praticano sports aerobici con il consiglio specifico per i diabetici di contenere l’introito proteico sempre sotto al 15% delle calorie totali, meglio ancora tra il 10 ed il 12% (0,8 g/kg di peso).
Programma di attività fisica per diabetici di tipo 1
Attività consigliate Nuoto, marcia, ginnastica, podismo, ciclismo, sci di fondo, canoa, danza. Attività sconsigliate Sports di combattimento, sollevamento pesi, immersioni, sports anaerobici puri, sports aerobici di lunga durata a livello agonistico, vela in solitario e sports in cui l’ipoglicemia mette a rischio la vita propria ed altrui Intensità 50-80% VO2 max; la frequenza cardiaca da raggiungere durante l'attività fisica può essere calcolata con la formula: [ (FC massima*– FC basale) x 40-60%] + FC basale Durata 30-60 minuti, escluso il riscaldamento ed il defaticamento Frequenza Almeno 3-4 volte alla settimana Precauzioni Scarpe adeguate, monitoraggio glicemico prima, durante e dopo l’esercizio fisico (vedi testo), evitare l’esercizio intenso nel periodo post-prandiale (di massima insulinizzazione) Consigli dietetici Associare una dieta normocalorica con calorie derivanti per il 55-60% dai carboidrati, 10-15% dalle proteine e 25-30% dai grassi che sia ricca in fibre ed offra un’adeguata integrazione idricosalina (i
offra un’adeguata integrazione idrico-salina (i carboidrati semplici sono consentiti prima, durante e dopo l’esercizio in base alla glicemia) Adesione a lungo termine Valutare con il paziente i benefici conseguenti all’esercizio fisico, gratificarlo, favorire il supporto di persone che praticano la stessa attività ed offrire sports alternativi
*misurata durante test da sforzo o calcolata con la formula: FC massima = 220 – età (anni)
Per quanto riguarda la scelta degli sports per i pazienti con diabete mellito di tipo 2 (Tabella 2) valgono gli stessi consigli dati per i pazienti con tipo 1, viene sconsigliata l’agonistica, con la considerazione di fondo che l’attività fisica è proposta a persone di una certa età, spesso sedentarie che hanno come obiettivi primari la riduzione della massa grassa, il mantenimento o l’aumento della massa magra e l’incremento della sensibilità insulinica. Dato che le maggiori masse muscolari sono localizzate negli arti inferiori vanno privilegiati gli sports di tipo aerobico che coinvolgono la muscolatura delle cosce e delle gambe. L’intensità dell’esercizio, dato che si vogliono bruciare grassi, deve essere contenuta tra il 40 ed il 60%. La formula riportata in tabella tiene conto della frequenza cardiaca basale e consente un calcolo più corretto rispetto a quella basata sulla sola frequenza cardiaca massimale. Quest’ultima, se non è stata determinata con un test da sforzo, può essere stimata sottraendo l’età del paziente a 220. La frequenza delle sedute dovrebbe essere giornaliera, la durata, in media 30-60 minuti. Se il paziente è allenato la durata può essere maggiore, soprattutto se l’intensità è bassa. Per coloro che sono in terapia con farmaci ipoglicemizzanti (insulina, sulfaniluree) valgono le stesse precauzioni suggerite per il diabete di tipo 1. Nei diabetici di tipo 2 una particolare attenzione va rivolta alla cura del piede e, in considerazione del rischio di cardiopatia silente è opportuno eseguire l’ECG a riposo. Nei casi dubbi e per i pazienti che praticano attività fisiche impegnative è necessario l’ECG da sforzo. Se si dimostra una cardiopatia ischemica questa non controindica
l’attività fisica, che riduce la morbilità anche nei soggetti infartuati, ma è opportuno che il programma sia proposto da un centro di riabilitazione per cardiopatici.
Si suggerisce di utilizzare il dispendio energetico ottenuto con l’attività fisica volontaria per ottenere un bilancio giornaliero negativo di 200-300 kcal che deve accompagnarsi alla corretta alimentazione.
Programma di attività fisica per diabetici di tipo 2
Attività consigliate Sports di tipo aerobico: podismo, ciclismo, marcia, ginnastica, nuoto, sci di fondo, canoa, danza. Attività sconsigliate Sports di combattimento, sollevamento pesi, sports anaerobici puri e sports a livello agonistico; per i pazienti in terapia con farmaci ipoglicemizzanti: immersioni, vela in solitario e sports in cui l’ipoglicemia mette a rischio la vita propria ed altrui Intensità 40-60% ; la frequenza cardiaca da raggiungere durante l'attività fisica può essere calcolata con la formula: [ (FC massima*– FC basale) x 40-60%] + FC basale Durata 30-60 minuti, escluso il riscaldamento ed il defaticamento Frequenza Almeno 3-4 volte alla settimana, preferibilmente tutti i giorni Precauzioni Scarpe adeguate, monitoraggio glicemico prima, durante e dopo l’esercizio fisico (soprattutto per i pazienti in terapia con farmaci ipoglicemizzanti), ECG a riposo ed eventualmente sotto sforzo Consigli per perdere peso Associare una dieta con calorie derivanti per il 50-60% dai carboidrati, 10-15% dalle proteine e 25-30% dai grassi ed un deficit calorico giornaliero di circa 300 kcal/die, che sia ricca in fibre ed offra un’adeguata integrazione idrico-salina Adesione a lungo termine Valutare con il paziente i benefici conseguenti all’esercizio fisico, gratificarlo, favorire il supporto di persone che praticano la stessa attività ed offrire sports alternativi
*misurata durante test da sforzo o calcolata con la formula: FC massima = 220 – età (anni)
Letture consigliate:
1. Il Ministero della Sanità statunitense ha pubblicato un documento omnicomprensivo sull’attività fisica con l’obiettivo di promuoverne la pratica nella popolazione generale; il documento (U.S. Department of Health and Human Services. Physical Activity and Health: A Report of the Surgeon General. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, 1996) è reperibile al seguente indirizzo web: http://www.cdc.gov/nccdphp/sgr/sgr.htm
2. P. De Feo. Diabetologo ed esercizio fisico: dalla teoria alla pratica. Il Diabete 12: 203-214, 2000.
3. Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 346: 393-403, 2002.
4. G. Corigliano. In attività contro il diabete: Prevenzione e trattamento del diabete mellito non insulino-dipendente mediante esercizio fisico aerobico. Sport e Medicina 1: 22-25, 2001.s