AGGIUSTAMENTI
DELLA TERAPIA INSULINICA E DEGLI IPOGLICEMIZZANTI
ORALI IN CORSO DI ATTIVITA’ FISICA
L’esercizio
fisico è un fattore di mofìdificazione
dell’abituale andamento glicemico.
Esso pertanto espone il soggetto diabetico
a variazioni della glicemia in entrambi
i sensi rispetto all’andamento abituale.
Al fine di evitare grossolane oscillazioni
della glicemia il soggetto diabetico deve
volontariamente modificare il programma
terapeutico e l’apporto di carboidrati
mimando spontaneamente quanto sarebbe avvenuto
in condizioni di normale secrezione insulinica.
Profondamente diverso è tale l’adeguamento
in caso di diabete mellito tipo 1 o comunque
trattato con insulina e in caso di diabete
mellito tipo 2 trattato con ipoglicemizzanti
orali; pertanto i due capitoli saranno trattati
separatamente.
Aggiustamenti della terapia insulinica.
Per comprendere bene i meccanismi che sottendono
gli adeguamenti insulinici è necessario
conoscere brevemente la fisiologia della
secrezione insulina in corso di attività
fisica (A.F.). Nel soggetto sano già
pochi minuti dopo l’inizio di una
sessione di A.F. vi è un’attivazione
adrenergica neuromediata sulla beta cellula
che produce riduzione dell’insulinemia;
tale meccanismo da un lato aumenta la liberazione
epatica di glucosio dall’altra protegge
da un’eccessiva utilizzazione muscolare;
la conseguenza di tutto ciò sarà
una normoglicemia stabile come si evince
anche in caso di attività fisiche
strenue ad esempio ultra maratone. (vedi
figura 1)
Questo comporta che l’aumentato output
epatico di glucosio compensi in modo sovrapponibile
l’aumentata utilizzazione muscolare
di glucosio mantenendo pertanto la glicemia
stabile. (vedi figura 2)
Aggiustamenti
della terapia insulinica.
· Il muscolo utilizza glucosio derivato
dalla glicogenolisi muscolare
· Il muscolo incrementa l’estrazione
di sostanze nutritizie dal sangue (glucosio
e acidi grassi liberi); l’estrazione
di glucosio può aumentare anche di
20 volte.
· Il fegato per mantenere il livelli
ematici di glucosio nella norma, deve aumentare
la sua produzione di glucosio (attraverso
la glicogenolisi prima e la neoglucogenesi
poi).
La regolazione ormonale in corso di A.F.
comprende oltre la suddescritta riduzione
dell’insulinemia, un aumento degli
ormoni della controregolazione in particolare
catecolamine e glucagone e, se l’esercizio
fisico dura a lungo, dell’ ormone
della crescita e dopo la 2°-3° ora
anche del cortisolo. Il significato clinico
di tali aumenti ormonali è quello
di stimolare una glicogenolisi epatica e
muscolare per rifornire l’organismo
di glucosio a mano a mano che viene ossidato
a livello muscolare e successivamente, quando
le scorte di glicogeno cominciano a impoverirsi,
attivare (attraverso l’aumento del
cortisolo) una neoglucogenesi a partire
da substrati non glicidici a 3 atomi di
carbonio.
Nel diabetico insulino-trattato la fisiologica
riduzione dell’insulinemia evidentemente
non avviene. Egli è pertanto maggiormente
esposto ad episodi ipoglicemici legati all’iperinsulinemia
periferica. D’altra parte un esercizio
fisico che viene a cadere in una fascia
oraria di estrema sotto insulinizzazione,
per il noto meccanismo di Feed-Back dell’insulinemia
portale sulla produzione epatica di glucosio,
determina una iperglicemia paradossa e talora
il rischio di chetosi per elevata ossidazione
di acidi grassi che producono residui acetilici
in eccesso alla capacità di smaltimento
del ciclo di Krebs. Questa iperglicemia
paradossa può essere favorita inoltre
dalla nota iperglucagonemia presente nel
diabetico tipo 1 e da un eccesso di produzione
catecolaminica in caso di attività
fisica particolarmente intensa e stressante.
Il rischio di iperglicemia da attività
fisica è meno pronunciato in caso
di diabete tipo 2 insulino-trattato o tipo
1 con residuo pancreatico poiché
in questo caso la sotto-insulinizzazione
critica è un evento più raro;
permane invece, evidentemente, in rischio
di crisi ipoglicemiche. Dunque la risposta
glicemica all’attività fisica
in rapporto al livello di insulinizzazione
portale può essere schematizzata
come da figura 3 a scopo didattico.
Altri
aspetti problematici che condizionano una
diversa risposta glicemica all’esercizio
fisico in diabetici insulino trattati riguardano:
1. Aumentata sensibilità all’insulina
nelle ore successive all’esercizio
fisico.
2. Modificato assorbimento dell’insulina
dai siti di deposito.
3. Timing dell’esercizio fisico in
rapporto all’ultima iniezione di insulina
4. Tipo di attività (aerobica, anaerobica)
5. Durata dell’attività
6. Schema terapeutico adottato
7. Trend glicemico nelle ore precedenti
l’esercizio fisico
8. Risposta glicemica abituale e personale
alla A.F.
Questa complessità di fattori spiega
la difficoltà di delineare linee-guida
valide per tutti i diabetici e costituisce
un banco di prova nell’autogestione
del diabete che talora può scoraggiare
il paziente se non adeguatamente seguito
e consigliato dal proprio diabetologo e
se non in possesso di un valido bagaglio
di conoscenze sull’argomento.
Esaminiamo in dettaglio questi singoli aspetti.
Aumentata sensibilità all’insulina
nelle ore successive all’esercizio:
E’ noto che una singola seduta di
A.F. determina un aumento della sensibilità
periferica all’insulina che però
recede entro 24/36 ore. Se le sessioni di
A.F. si susseguono con regolarità
tale aumentata sensibilità risulterà
piuttosto stabile (effetto training) e ciò
comporterà minori oscillazioni glicemiche
in quanto l’adeguamento della dose
totale insulinica potrà essere stabile
e non episodico in rapporto alla singola
sessione di A.F.
Del fenomeno dell’aumentata sensibilità
all’insulina nelle ore successive
all’esercizio va tenuto conto per
programmare le dosi di insulina successive
all’esercizio stesso, specie la dose
di insulina lenta notturna per esercizi
che si svolgono nelle ore serali. Un rischio
particolare riguarda soggetti non allenati
che praticano attività fisica nelle
ore serali o pomeridiane. In tal caso, poiché
viene utilizzato prevalentemente il glicogeno
anziché gli acidi grassi (condizione
metabolica tipica dei soggetti non allenati)
nelle ore successive all’A.F., al
fine di ricostituire le scorte di glicogeno
viene sottratto glucosio dal sangue circolante
e ciò produce il rischio di importanti
crisi ipoglicemiche fino a 12 ore dopo la
fine dell’A.F. stessa (sindrome dell’ipoglicemia
ritardata notturna).
In questi casi l’adeguamento insulinico
e l’adeguamento nell’apporto
dei carboidrati dovrà essere effettuato
non solo prima dell’esercizio fisico
stesso ma anche per quei tipi di insulina
la cui azione si protrae fino a 14 ore dopo
la fine dell’esercizio stesso.
Modificato assorbimento di insulina dai
siti di deposito:
A causa dell’iperemia, del calore
prodotto e dell’aumentata velocità
di circolo l’insulina depositata nei
siti sottocutanei può essere più
velocemente assorbita. Il problema riguarda
assai poco gli analoghi dell’insulina,
maggiormente l’insulina umana regolare
e soprattutto l’insulina ad azione
intermedia. Ne consegue che la cinetica
dell’insulinemia prevista viene modificata
grandemente e di ciò va tenuto conto
sia nella scelta delle dosi che nella supplementazione
calorica e di carboidrati. Bisogna scegliere
con cura i siti di iniezione evitando di
iniettare l’insulina precedente e
successiva all’esercizio fisico in
parti del corpo coinvolte direttamente nell’attività
muscolare. Una buona regola è quella
di iniettare l’insulina sempre sull’addome
ruotando i punti di iniezione in modo di
minimizzare questo rischio. Va tenuto conto
che anche un ambiente caldo umido può,
attraverso la vasodilatazione del letto
capillare, facilitare l’assorbimento
dell’insulina. Questa condizione si
può realizzare, a livello di micro
clima, quando un soggetto diabetico alla
fine di un esercizio fisico pratichi una
doccia calda e resti in un ambiente saturo
di vapore caldo e magari subito dopo inietta
l’insulina per poi consumare il pasto.
E anche questo rischio può essere
minimizzato evitando di praticare una doccia
calda o di stazionare in ambiente caldo
umido immediatamente a ridosso dell’iniezione
di insulina.
Timing dell’esercizio fisico in rapporto
all’ultima iniezione di insulina:
Per quanto detto finora il timing dell’esercizio
fisico condizionerà fortemente il
comportamento glicemico a seconda se A.F.
viene effettuata in fase postprandiale,
interprandiale o preprandiale. Poiché
il diabetico deve artificialmente mimare
la naturale secrezione pancreatica realizzando
un esercizio fisico in condizioni di basso
livello insulinemico, la raccomandazione
è di effettuare l’attività
fisica almeno 2-3 ore dopo l’iniezione
di un analogo rapido dell’insulina,
4-5 ore dopo l’iniezione di insulina
umana regolare e dopo almeno 8-10 ore dall’iniezione
dell’insulina intermedia. Pertanto
gli orari ideali possono essere il primo
mattino (prima dell’iniezione dell’insulina
pre-colazione) oppure nella tarda mattina
o nel tardo pomeriggio. Nel caso non si
possa rispettare questa norma di prudenza
è indispensabile aumentare l’apporto
di carboidrati intra e post esercizio nella
misura di 25-50gr di glucosio per ogni ora
di A.F.
Durata dell’attività.
E’ evidente che più lunga è
l’attività fisica maggiore
sarà il dispendio energetico e quindi
il rischio di ipoglicemie. Pertanto per
attività di scarsa intensità
ma di lunga durata l’adeguamento della
dose insulinica non dovrà riguardare
solo la rapida iniettata precedentemente
ma anche quella successiva ed eventualmente
anche l’insulina intermedia.
Tipo di attività fisica:
La risposta glicemica e l’utilizzazione
preferenziale di substrati a scopo metabolico
variano grandemente a seconda se si pratichi
A.F. di brevissima durata ma di grande intensità
(anaerobica alattacida), di media intensità
e di medio breve durata (anaerobica lattacida)
e di bassa intensità con lunga durata
(aerobica alattacida).
Le caratteristiche di questi 3 tipi di attività
sono mostrate nelle tabelle 4-5-6.
È
evidente che l’attività maggiormente
consigliata è quella aerobica alattacida.
Infatti “…L’ATTIVITA’
FISICA PROLUNGATA, EFFETTUATA AL DI SOTTO
DELLA SOGLIA ANAEROBICA INDIVUALE PREDETERMINATA,
PRATICATA IN CONDIZIONI DI CONTROLLO METABOLICO,
SEMBRA ESSERE QUELLA CHE MEGLIO SI ADATTA
AL DIABETICO. ESSA, SE PRATICATA SISTEMATICAMENTE,
ORIENTA IL MUSCOLO ALL’USO DI MISCELE
COMBUSTIBILI PIÙ RICCHE IN GRASSI
CHE IN CARBOIDRATI (QUINDI MINOR RISCHIO
DI IPOGLICEMIE) E PUÒ ESSERE PROSEGUITA
ANCHE NELL’ETA’ ADULTA E NELLA
MATURITA’.”
Paradossalmente le attività aerobiche
alattacide di lunga durata espongono meno
a rischio di ipoglicemie per una serie di
motivi come:
· Essere abitualmente allenati e
pertanto capaci di praticare attività
di lunga durata
· Per tale tipo di attività
dopo circa un’ora il principale substrato
utilizzato sono gli acidi grassi liberi
e i trigliceridi del tessuto adiposo: ciò
determina un risparmio di glucosio e quindi,
a dispetto della lunga durata di attività,
un minor rischio di crisi ipoglicemiche.
Nella figura 7 si evidenzia l’utilizzo
preferenziale dei substrati energetici in
rapporto alla durata della pratica sportiva.
Schema
terapeutico:
E’evidente che affinché vi
sia un ottimale management della terapia
insulinica essa va refratta in molte dosi,
pertanto una qualunque pratica sportiva
è assolutamente incompatibile in
diabetici che pratichino meno di 3 iniezioni
al giorno. Lo schema terapeutico deve prevedere
4 o più iniezioni al dì con
lo scopo di dare insuline rapide che coprano
da un pasto a quello successivo e la intermedia
per la copertura notturna. Tale schema consente
facilmente di individuare quale tipo di
insulina è presente nel sangue nel
momento dell’A.F. e nelle ore successive
e di operare, pertanto, modifiche relativamente
a quella singola somministrazione. Problemi
specifici riguardano soggetti in trattamenti
analoghi che pratichino esercizio fisico
nel tardo pomeriggio. In questo caso il
livello di insulinizzazione può essere
eccessivamente basso tanto da determinare
una iperglicemia paradossa; è consigliato
pertanto in tali pazienti un’iniezione
supplementare intorno alle ore 17-17.30
con 1-2 unità di analogo al fine
di ristabilire adeguati livelli insulinemici.
Evidentemente, però, l’analogo
iniettato successivamente all’attività
fisica pre-cena andrà ovviamente
ridotto in rapporto al dispendio energetico
e alla glicemia del momento. Nella vita
quotidiana incorre spesso l’opportunità
di praticare un’attività fisica
specie di squadra intorno alle ore 19-20
(in genere alla fine dell’orario di
lavoro). Ciò espone ugualmente il
soggetto ad un rischio di sottoinsulinizzazione
critica nelle ore della A.F., anche se hanno
iniettato insulina regolare a pranzo, ed
in più crea il problema di un troppo
ravvicinato utilizzo dell’insulina
serale che verrà spostata alle ore
22 rispetto a quella abituale bed-time.
In questo caso il supplemento di insulina
pomeridiano potrà essere slittato
intorno alle ore 18/18.30 ma poi a causa
del possibile rischio di sovrapposizione
dell’insulina serale ed di quella
bed-time iniettate tardi e troppo ravvicinate
fra di loro andrà adeguatamente ridotta
la dose per evitare ipoglicemia nella fascia
oraria dalle 02.00 alle 04.00 in cui notoriamente
vi è un Nadir glicemico.
Tutte queste problematiche potranno essere
facilmente risolte con l’utilizzo
dell’analogo lento Glargina (Lantus
– Aventis) che, iniettata alle ore
23.00 determina un grado di insulinizzazione
a “plateau” abbastanza fisiologico
e stabile per 20-24 ore. In questo caso
non vi sarà più né
il rischio di praticare A.F. in condizioni
di sottoinsulinizzazione (crisi ipoglicemica),
potendo ritardare liberamente le dosi di
analogo e gli orari dei pasti, ed annullando
di fatto la problematica del timing dell’A.F.
come ho potuto constatare nella mia personale
esperienza. Ancora più semplice è
l’adattamento della terapia insulinica
in atleti diabetici portatori di microinfusori.
Infatti si può in maniera più
fisiologica ridurre l’insulinemia
pre-esercizio abbassando la velocità
basale nelle ore di A.F. (molti la dimezzano
e taluni addirittura sospendono l’infusione
per 1.2 ore) questa manovra di adattamento
consente di operare un piccolo (o nessuno)
adeguamento dei boli prandiali.
Trend glicemico pre-esercizio:
Molti atleti diabetici, come rilevato anche
da un’inchiesta condotta negli U.S.A.,
sono soliti controllare la glicemia 2 ore
prima, 1 ora prima e subito prima l’inizio
di una sessione di A.F. Ciò consente
di valutare il trend glicemico e quindi
di avere un’idea del livello insulinemico
di quelle ore (eccessivo nel caso di cospicua
riduzione glicemica, insufficiente in caso
di trend glicemico che mostri una crescita
eccessiva.). Si hanno, pertanto, informazioni
importanti per modulare gli adeguamenti
della terapia insulinica sessione per sessione
prendendo in considerazione anche il comportamento
glicemico pre-esercizio.
Riposta glicemica abituale all’A.F.:
Un ulteriore fattore, del tutto individuale,
è la risposta glicemica che ogni
singolo diabetico ha in rapporto alle sessioni
e alla tipologia di A.F. Questo fattore,
ancor meno di altri, si presta a standardizzazione.
Va tenuto, però, conto del fatto
che taluni diabetici possono avere una spiccata
tendenza all’ipoglicemia anche per
esercizi di scarsa intensità e durata
e altri una abituale risposta paradossa
iperglicemica all’A.F. spesso di breve
durata e legata verosimilmente allo stress
che accompagna l’evento sportivo.
Va considerato anche che nello stesso soggetto
la risposta glicemica può cambiare
a seconda del tipo di A.F. (per esempio
tendenza ad abbassamento glicemico durante
passeggiate o escursioni tipo trekking,
e picchi iperglicemici in seguito ad una
partita di calcetto).
Va infine sottolineato, e questo vale come
regola generale, che il rischio di ipoglicemia
è tanto minore quanto più
è aerobica l’A.F. e quanto
maggiore è il grado di allenamento.
Da quanto sopra descritto, pur se in maniera
semplificata rispetto alla complessità
del fenomeno, è evidente che gli
adeguamenti nella terapia insulinica saranno
tanto più efficaci quanto maggiormente
verranno rispettati i seguenti criteri:
1. seguire un programma di educazione terapeutica
specifico
2. provare differenti soluzioni anche rischiando
l’errore ma traendo da esso i dovuti
insegnamenti
3. personalizzare al massimo gli adeguamenti
della terapia insulinica e dell’apporto
di carboidrati in rapporto alle variabili
suddette
4. non ultimo per importanza necessità
per il diabetologo di seguire personalmente
e praticamente l’atleta diabetico
in talune occasioni per sperimentare direttamente
le più diverse soluzioni terapeutiche.
Un paziente insulino-trattato che sia in
grado di adeguare la terapia insulinica
in condizioni così variabili e difficili
sarà una persona capace poi di controllare
brillantemente il proprio comportamento
glicemico nella vita quotidiana.
Adattamenti degli ipoglicemizzanti orali
(OHA)
Nei diabetici in trattamento con OHA non
vi è per definizione, essendo ancora
insulino-secretori il rischio di ipoglicemia
paradossa da ipoinsulinemia critica, in
caso di A.F. L’unico rischio reale,
pertanto, è quello della crisi ipoglicemica.
Tale rischio è praticamente assente
in soggetti in trattamento con farmaci non
secretagoghi (metaformina, acarbose, glitazonici)
in cui, anzi, la A.F. esplica un effetto
additivo nel migliorare la resistenza insulinica.
Le sulfaniluree, invece, aumentano il rischio
di ipoglicemia da A.F. in misura tanto più
marcata quanto più lunga è
la loro attività. In soggetti che
praticano A.F. andrebbero, pertanto, utilizzate
sulfaniluree a breve attività come
la glipizide o i derivati dell’acido
benzoico come la repaglinide. Quest’ultima,
infatti, contrasta prevalentemente l’ipoglicemnia
post-prandiale senza esplicare un effetto
apprezzabile nelle ore interprandiali. Sembra,
inoltre, che la repaglinide esplichi un
effetto secretagogo glucosio dipendente
e quindi meno evidente, o assente, in presenza
di glicemie normali o basse come può
avvenire durante A.F. aerobica di lunga
durata. Nella pratica clinica comune il
diabetologo ha sperimentato che in presenza
di un A.F. regolare il fabbisogno di sulfaniluree
si riduce notevolmente fino, talora, alla
totale abolizione. Su una ricerca multicentrica
che ho condotto nella Regione Campania un
programma di passeggiate di 90 minuti 4
volte alla settimana per 3 mesi produceva
un significativo miglioramento delle HbA1c
nonostante una riduzione del fabbisogno
medio di OHA da 2 a 1,3 cps/die. Le associazioni
di diabetologi raccomandano fortemente l’esercizio
di una regolare A.F. non solo nella prevenzione
del Diabete, come la recente letteratura
ci ha mostrato, ma anche nel trattamento
della malattia conclamata.
